Les complications de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique est le seul traitement permettant d'obtenir des résultats efficaces et durables dans la prise en charge des patients obèses. Mais comme toutes interventions chirurgicales celle ci comporte des risques. Ces complications sont de deux ordres : médicales et chirurgicales. Elles sont propres à chaque intervention (l'anneau gastrique, la sleeve gastrectomie, le by pass gastrique et la dérivation bilio pancréatique) et sont classées en complications per-opératoires (au moment de l'acte chirurgicale), post-opératoire précoce et post-opératoire tardif (au delà de un mois).

L'anneau gastrique

Les complications pré-opératoires : Elles sont rares. Il s'agit essentiellement de traumatismes du foie (notamment du lobe gauche qui est volumineux chez l'obèse), de traumatismes de la rate nécessitant dans certains cas, une ablation de celle-ci (splénectomie), ou de plaies gastriques.

Les complications post-opératoires précoces: Le taux de complications précoce est de l'ordre de 0,3%. Elles sont marquées soit par des complications techniques, dont la plus fréquente est la perforation gastrique ou soit par des problèmes de boîtier (infection ou malposition).

Les complications tardives: La plus fréquente est le glissement de l'anneau dont l'incidence varie entre 1,6 et 20%. Elle correspond à une augmentation du volume de l'estomac au dessus de l'anneau et se manifeste par des symptômes croissant de reflux, des douleurs lors du passage du bol alimentaire (dysphagies) ou des vomissements. L'érosion gastrique constitue quant à elle une autre complication tardive. Elle est relativement rare mais nécessite dans chaque cas une nouvelle intervention chirurgicale. Celle-ci se définit comme étant une ulcération progressive de la paroi gastrique, entrainant dans  certains cas une migration intra-gastrique de l'anneau. Ces érosions ne sont pas symptomatiques en dehors d'une reprise pondérale (prise de poids)

Les complications liées au boitier: elles sont souvent bénignes et peuvent survenir de manière précoce ou plus tardivement. Par exemple: le retournement de la chambre, la rupture ou la désinsertion de la tubulure (entrainant un dégonflage de l'anneau avec perte d'efficacité de celui ci) ou même l'infection du boîtier nécessitant la recherche systématique d'une possible migration de l'anneau.

Le by pass gastrique
  • Les complications per-opératoires: elles sont similaires à celles de la sleeve gastrectomie.

  • Les complications post-opératoires précoces: Elles se caractérisent principalement par des fistules anastomotiques (notamment au niveau de l'anastomose gastrojéjunale), par des occlusions de l'intestin grêle et plus rarement par des hémorragies et abcès de paroi.

  • Les complications tardives: Ils en existent de trois types :

  • Les sténoses cicatricielles ; se manifestant par une gêne alimentaire, 3,7% d'incidence moyenne.

  • Les hernies internes (1.8%) ; survenant après une perte de poids importante, sont secondaires à une mauvaise ou une absence de fermeture de la brèche péritonéale pendant l'intervention chirurgicale. 

  • La reperméabilisation gastro-gastrique: elle est rare (1,5%) et fait souvent suite à une fistule de l'anastomose. Elle se manifeste par une reprise de poids progressive.

  • Les ulcères: Ils se développent le plus souvent au niveau de l'anastomose gastro-jéjunal. Ils sont a suspecter devant des douleurs abdominales, des hémorragies digestives, des douleurs lors du passage du bol alimentaire. L'examen de référence pour le diagnostic est la fibroscopie.

  • Les cancers de « l'estomac restant »: ils sont rares. Cette complication rend nécessaire une  investigation par fibroscopie, avant l'intervention chirurgicale, à la recherche de lésions gastrique suspectes; celles-ci contre indiquant l'opération.

La sleeve gastrectomie
  • Les complications per-opératoires: elles sont rares et peuvent être liées à une perforation gastrique, une plaie de la  rate ou à une hémorragie de la petite courbure de l'estomac.

  • Les complications post-opératoires précoces : la sleeve gastrectomie donne trois types de complications précoces. La première est la sténose gastrique liée à un calibrage trop important de l'estomac. La seconde est la fistule gastrique ayant pour origine un lâchage de suture, entre 5% et 10% d'incidence. Et la troisième est le saignement.

  • Les complications tardives: elles se caractérisent par l'apparition de reflux gastro-oesophagien (remontées acides, brûlures).

Diversion bilio pancréatique

Les complications post-opératoires immédiates et tardives sont les mêmes que pour le by pass gastrique et la sleeve gastrectomie.

Parmi les complications médicale tardives:

il existe 2 catégories de complications.

Les complications biliaires

Après toute chirurgie bariatrique, la perte de poids rapide induit une augmentation de la survenue de calculs de la vésicule biliaire pouvant provoquer des infections (cholecystite, angiocholite) ou des pancréatites. Ce risque peut survenir dès le troisième mois post-opératoire. Compte tenu de la fréquence de cette complication, un bilan échographique de la vésicule biliaire à la recherche de lithiase est réalisé avant toute intervention. Dans certains cas une ablation de la vésicule est proposée au moment de l'intervention chirurgicale.

Les carences nutritionnelles 

Après une chirurgie bariatrique, l'importance de la restriction alimentaire provoque des carences nutritionnelles qui peuvent être très sévère. Leurs fréquences  dépendent du type d'intervention chirurgicale. Elles sont plus importantes dans les interventions de malabsorption (type « by-pass gastrique » et « dérivation bilio-pancréatique ») comparé aux interventions de réduction gastrique (anneau et sleeve gastrectomie). Il existe:

  • la dénutrition protéique et la diminution de la masse maigre: elles sont dues à un apport alimentaire très réduit, à une intolérance à certaines viandes, ainsi qu'à une malabsorption de certains nutriments lipidiques et protéiques.

  • Le déficit en vitamine B12: il est très souvent asymptomatique mais peut se manifester par une anémie. Si ce déficit devient chronique il peut provoquer des lésions neurologiques.

    • Le déficit en Zinc est également observé car ce nutriment dépend de l'absorption des graisses. Cette carence entraîne une perte de cheveux.

Pour palier à toutes ces carences nutritionnelles, une supplémentation en micronutriments est proposée chez tous les patients en post-opératoire. Un bilan nutritionnel ainsi qu'un suivi régulier  sont également réalisés en périopératoire.

Sources:

1.        Folope V, Coëffier M, Déchelotte P. Carences nutritionnelles liées à la chirurgie de l’obésité. Gatroenterol Clin Biol [Internet]. 2008 [cited 2013 Feb 27];369–77. Available from: http://www.em-consulte.com/article/130179

2.        Thereaux J, Veyrie N, Corigliano N, Aissat A, Servajean S, Bouillot J-L. [Bariatric surgery: surgical techniques and their complications]. Presse Med. [Internet]. 2010 Sep [cited 2013 Feb 16];39(9):945–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20634035

3.        Msika S. La chirurgie de l’obésité morbide de l'adulte : 2. complications. J Chir. 2003;140.

  • La carence martiale (carence en fer) responsable d'une anémie: c'est une complication très fréquente lié à un défaut d'absorption du fer.

  • Le déficit en folates (vitamine B9).

  • La carence en vitamine B1 dont le déficit sévère peut entrainer des complications neurologiques.

  • Le déficit en vitamines liposolubles plus fréquente dans les interventions de malabsorption. On retrouve:

    • La carence en vitamine A: elle est responsable d'un trouble de la vision nocturne.

    • La carence en vitamine D: elle a pour conséquence une déminéralisation du squelette osseux avec une augmentation du risque de fracture.

    • La carence en vitamine E

    • La carence en vitamine K.